*****　一避難所(公共施設)につき、上限200本まで送らせていただきます。　*****

【注意】携帯ではこのフォームからメールを送れません。
　　　　 携帯の方は、↓下記の必須項目全てをご記入の上、こちらから直メールでおねがいします。

以下は運送便が着実に届く住所をご記入ください。

メールアドレス*		（例：半角　xxxx@xxxxx.ne.jp）
地方自治体名*		（例：宮城県○○町役場）
ご担当者名*		（例：ルバンシュ　花子）
ご連絡先電話番号*		（例：半角　123-456-7890）
郵便番号*		（例：半角　123-4567）
住所*		【都道府県の選択】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例：英数ｶﾅ半角　1丁目2-3-4）
避難所名*		（例：大河原町○○避難所）
避難されている人数*		（例：約１５０人）
備　考
		*は必須項目です。