ルバンシュ

水のいらないシャンプーの申込み (※地方自治体様に限らせていただきます)

  ***** 一避難所(公共施設)につき、上限200本まで送らせていただきます。 *****

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以下は運送便が着実に届く住所をご記入ください。
メールアドレス* (例:半角 xxxx@xxxxx.ne.jp)
地方自治体名* (例:宮城県○○町役場)
ご担当者名* (例:ルバンシュ 花子)
ご連絡先電話番号* (例:半角 123-456-7890)
郵便番号* (例:半角 123-4567)
住所*
(例:英数カナ半角 1丁目2-3-4)
避難所名* (例:大河原町○○避難所)
避難されている人数* (例:約150人)
備 考

*は必須項目です。

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